中西整合醫療是臨床醫療必然的趨勢

Ⅰ .針對“黃達夫院長給葉金川署長的公開信”〈見底下的Ⅱ、『黃達夫院長給葉金川署長公開信』 (2009年04月16日蘋果日報)〉，對整合醫學發展關心的醫藥界朋友們共聚一堂，經熱烈討論最後達成共識，今將其看法與討論之內容滙總如下，與大家共享：
近期健保局順應世界潮流，施行「中風與癌症西醫住院中醫會診試辦計畫」，溶入了整合醫學(integrative medicine)的概念，讓中風與癌症這種難以治療的疾病病人，可以同時接受中、西醫的診療，得到最好的照護。健保局的明智之舉是病人之福！
自1970年代卡科藍(Cochrane)提出「實證醫學」以來，世界多國的衛生機關莫不將它奉為佳皋，可是在數十年後，未達實證醫學標準的互補與另類醫學(complementary and alternative medicine)卻在西方國家逐漸受到重視。自1999年起，美國許多醫學院開始教授整合醫學的課程。而整合醫療中心學會的會員也由8名增至目前的43名，包括哈佛、西北、杜克等著名大學的醫學院均是會員。美國現已有十幾州承認天然醫師執照，而德國有四萬名以上的針灸師。互補與另類醫學所以逐漸被接受的原因，可能是西醫的診療雖有實證醫學的驗證，但仍有部分病人的需求未獲得滿足；另一原因可能是西藥的副作用造成病人的不適，甚至有多件眾多病人死亡的例子，讓病人選擇西醫藥以外的治療方式。1999年美國食品藥物管理局(FDA)核准了一新型的抗發炎藥「偉克適」(Vioxx)，由於藥效強，沒有既有藥物對胃部的副作用，上市後很快就風行全球，成為暢銷的處方藥之一。但2004年生產偉克適的藥廠主動召回這款藥，因它已經造成大量病人因心臟病與中風而死亡。根據美國FDA研究員大衛格拉姆(David Graham)的報導，在1999-2004年間因偉克適死亡的人數可能高達7500人。在偉克適事件之前，尚有一具有突破性進展的糖尿病新藥Rezulin，也因引起多起死亡事件而下市。Rezulin於1997年以快速審查方式通過核准上市，2000年因已造成63人因肝衰竭死亡而下市。其它如Baycol、Propulsid、Bextra、…等，莫不是近年來上市一段期間後，因有很強的副作用而被撤回的藥品。
這些發生問題的藥物多數是具有突破性作用的新藥。拜分子生物學進步之賜，調控細胞內生理或病理的作用機制逐漸被發現，使得近年來開發的新藥，多數朝這個方向發展，藉由對接受體或酶的促進或拮抗作用而產生療效。但相同的接受體或酶，或因亦存在於病灶以外的細胞中，或因個體或人種的差異而所有不同，病人在使用一段時間後，發生了致命的副作用！互補與另類療法納入觀察(observational)或體驗醫學的證據，著重於整體的(integral)表現，可能無法精確地交代作用機理，但也可能相對地較少會發生致命的副作用。
互補與另類醫學缺乏實證醫學驗證並不表示它們就沒有療效，它們多是找不到適當的科學模式予以驗證。中草藥缺乏實證醫學驗證並不表示中草藥就沒有療效，事實上多數的西藥源自於中草藥。在現有的醫、藥政管理辦法下，中草藥即使達到與西藥相當的療效，亦很難取得藥證。有些臨床驗證有效的中草藥，因執行單位無法負擔大規模臨床試驗的費用，受試者人數無法與西藥試驗比，常被質疑試驗的可靠性。另一中草藥少有臨床試驗驗證的主因是中草藥無法專利，大藥廠在利潤不能保障下，不願進行臨床試驗。舉例來說，青蒿是已經使用2000年以上的一種中藥，1965年在越戰時期，中國軍方研究人員發覺它有很好的抗瘧疾的功效，並從中抽提出有效成分青蒿素，臨床試驗證明它在24小時內可消除95%的病原蟲，既有的西藥不但抗藥性高而且副作用大。青蒿極容易種植，青蒿素也容易抽提，本想國際大藥廠應很樂意推廣才對。錯了！直到1993年瑞士藥廠Novartis將青蒿素與另一種藥混合得以專利後，方進行臨床試驗，而於1999年以“孤兒藥”方式取得藥証。
即使在有限的資源下有些中草藥也經過臨床試驗証實了它們的療效。例如人參、大蒜、銀杏葉等被証實有抗凝血作用，可預防血管阻塞，其作用類似阿斯匹靈，但卻沒有阿斯匹靈傷害胃黏膜的副作用；武靴葉、苦瓜抽出物等的降血糖作用與部分磺醯尿素類藥相當；蘆薈可增強抗癌藥物的效果；紅麴可降低膽固醇等。這些有益的作用，不但未受到肯定，有時反被認為與西藥合用時有藥物交互作用的疑慮。中、西藥合用可能會產生交互作用，這並不表示中藥就有問題。事實上，藥物交互作用在兩種西藥合用時更為普遍，甚至更為嚴重。具有抗凝血作用的中藥雖有可能導致開刀出血的副作用，但並不會比抗凝血西藥如阿斯匹靈、Warfarin、Ticlopidine、Clopidogrel等為強。中藥也是藥，要求它完全不可以有副作用是不合理的，更不應誇大其副作用。以腎毒性來說，中藥常被怪罪是造成台灣洗腎人口偏高的主因。含腎毒性成分馬兜鈴酸的中藥在2003年已經禁用，中藥含重金屬的規範亦已加強，照理說數年後洗腎者應大幅減少才對，但這種結果並不見出現，足証中藥濫用與台灣洗腎人口偏高的因果關係相當薄弱。馬兜鈴酸可能引起的腎炎屬慢性間質性腎炎，僅占洗腎病人人數的4%，其它洗腎病人有37%左右源自於糖尿病、32%源自於慢性腎絲球腎炎、6%源自於高血壓、22%源自於不明原因。根據健保資料顯示，臨床上常用並有累積劑量相關之腎毒西藥，非類固醇消炎藥類(NSAIDS)有1306品項、胺基配糖體抗生素類有219品項、白金類抗癌藥有37品項。由這些資料看來，在具有腎毒性的中藥禁用以後，仍認為中藥是造成洗腎的禍首是不符合科學邏輯的！
以肝毒性來說，有一療效窗口(therapeutic window，指有效劑量與有毒劑量之空間)很窄的西藥acetaminophen(APAP),以單一成分或複方廣泛使用於止痛、解熱、感冒藥中，是多家藥廠主銷產品之一。它有很強的肝毒性，根據美國FDA報導，每年約造成一百人死亡，五萬六千人上急診，輕微肝損傷的人數當然更多。因中、草藥誤用引起肝損傷的人數應該不會比它多，但中、草藥卻背負了引發肝損傷的罪名！
相較於西藥，對於有副作用的中草藥，FDA決定要它下市的動作就明快多了，麻黃就是一個明顯的例子。麻黃是中醫用來治療傷風的藥物，與抗充血的西藥擬麻黃素(pseudoephedrine)作用相似，但在美國因被不當使用作為減肥藥，導致數起死亡的案例而被要求下市。麻黃引起心血管的副作用不比抗充血西藥Phenylpropanolamine(PPA，導致數十起中風死亡的案例)高，同樣被FDA要求下市，然而因其身分為中藥，被完全禁用，PPA卻仍可有條件地使用。
「癌症中西合藥」可提高西藥的療效或降低副作用，但不能排除有降低化學藥物療效的可能，因此應在專業人員的監控下使用，由他們來掌握中西合藥的優點，為用藥安全把關，而不是一味地排斥中藥，如此對病人才較為有利，讓病人在無專業人員監督下自行使用中藥最為危險。許多化療藥物雖經過實證醫學的驗證，但副作用卻很大，新核准的化療藥價錢極高。根據健保資料顯示，抗癌藥一年消耗了約370億元。而根據IMS的統計報告，台灣2008年藥品市場銷售排行榜的前二十名中，抗癌藥就佔了四項，它們價錢極為昂貴，我們期待這麼昂貴的藥應極為有效才對，可是病人在承受難忍的副作用後，多半只能延長數個月的壽命！甚至有一顆要價近2000元的抗癌藥，上市後有研究報告指出，該藥雖可使腫瘤縮小，卻未能延長病人的壽命！難怪數年前，美國馬吉爾癌症中心的科學家對肺癌專家醫師作了一問卷調查，問他們自身得到癌症時是否願意接受化療，有百分之七十五的醫師回答“不”。化療治療的成效連腫瘤醫師都缺乏信心，調查報告指出高達百分之九十的癌症病人考慮或使用互補與另類療法就不足為奇了。
整合醫療不只是使用藥物而已，它包含身、心、靈的治療。例如癌症的患者若能輔以針灸治療，對疼痛、噁心、嘔吐及麻醉藥品成癮性的控制將有正面的助益。相較於一年360億元抗癌藥的給付，健保局編列約一億元於「西醫住院中醫會診計畫」僅是九牛一毛。台灣的醫政將中、西醫明顯切割，中、西醫師在本位主義及爭取利益分配的作祟之下，相互攻訐，致病人無所適從。中醫的診療在現有科技條件下，無法明確說明其作用機理，因此，信奉「實證醫學」的許多西醫，即使在整合醫療於國際上逐漸普及之時，仍不願嘗試去瞭解它對病人的助益，此實非病人之福。西醫診療在「科學」的光環下，「主流」的地位固然不容撼動，但片面地認定互補與替代療法的有效性從未經過科學驗證，實有失偏頗之虞。2004年美國內科年報與2006年美國新英格蘭醫學期刊分別報導了針灸及葡萄糖胺加軟骨素治療骨關節炎確實有效的嚴謹研究結果。美國國家健康總署(NIH)提伯特(Tilburt)博士最近發表論文說：「在臨床醫師斷言互補與替代療法沒有可靠研究證據前，應先上PubMed醫學研究論文搜尋網站或從其它來源尋找資料，有許多卡科藍回顧報告(review)及不錯的系統文獻回顧可以提供可靠的資訊。」
健保局「中西合診」的決策是正確的，醫界應該予以贊同與支持。另提柏特博士認為，只有改變科學政策，互補與替代療法的研究成果才可能影響西醫的看病模式。的確地，在目前的醫療體系與環境下，要多數西醫調整觀念是很難的。但對病人而言，不管是西醫療法或互補與替代療法，只要是有效的就是好的療法。整合醫療在未挑戰西醫的主流地位下，結合雙方的優點，最能符合多數病人的需求與利益，健保局能以病人為中心，站在病人的立場上考量，作出明智的決定，必會得到民眾的支持與感謝！

Ⅱ 、『黃達夫院長給葉金川署長公開信』 (2009年04月16日蘋果日報)
在世界各國衛生當局大力倡導「實證醫學」的21世紀，醫學只有科學與非科學之分，而無中西之別。根據研究，美國大約有1/3健保支出是浪費在無用的醫療，因此，美國總統奧巴馬在8000億美元之振興經濟的預算中，特別撥出11億美元要做「療效比較研究」（Comparative Effectiveness Research），目的就是要分辨何種治療比較有效，未來健保要根據這些研究的結果訂定支付制度，從根本來減少健保的浪費。沒想到，台灣健保卻在走倒退的路，撒更多錢在完全不曾經過臨床試驗的非科學醫療上，豈不令人感到錯愕。根據4月6日《新生報》所報導，健保局沈茂庭經理的談話，證實健保已施行「中風與癌症西醫住院中醫會診試辦計劃」，去年經費8500萬元，今年將超過億元。我想知道健保局是根據什麼科學證據制定此政策？這個政策又是經過什麼樣的決策程序作出的決定？
另類療法未經驗證 美國國立衛生研究院的輔助與另類醫療研究中心（NCCAM）成立於1992年，至今大約已花費超過10億美元研究各國宣稱有效，而被民眾普遍使用的另類療法。經過17年無數的臨床研究後，在草藥方面還沒有發現任何一種有利的結果，倒是已證實了人參、大蒜、銀杏等有導致開刀時出血的副作用；中藥含重金屬引起腎衰竭；金不換導致肝的嚴重傷害；馬兜鈴酸可引發腎臟癌……。因此，美國醫界有一派的人質疑，既然在過去17年花了那麼多錢，還沒證實幾個另類療法有用，是否值得再繼續花錢做下去？輔助與另類醫療研究中心是否該關門？去年9月，《紐約時報》記者採訪現任NCCAM的主任Dr. Josephine Briggs時，她說，「目前還有太多宣稱療效顯著的另類療法尚未經過嚴謹科學研究的考驗，如今已經有更精確敏銳的測量方法，可用來檢測不同醫療的療效，往長遠看，如果能夠把有效、無效的醫療分辨清楚，該中心的存在還是有價值。」
無端浪費寶貴經費 尤其在台灣，健保負債累累，財務拮据，其所提供的醫療其實是在偷工減料的情況下硬撐場面，顯然比美國更沒有本錢把錢花在錯的地方。而且，任何政策的推行，都會產生嚴重的排擠作用，在台灣，健保經費的使用理應更為謹慎。沒想到健保局卻還要無端浪費珍貴的經費，在目前還沒有被證明有用且可能有害的另類醫療。癌症中西合醫是要不得的，很多時候，中藥與化學藥物的交互作用，反而造成化學藥物療效的降低。中醫界常宣稱中藥可降低化學藥物的副作用，其實就是因為中藥抵銷了化學藥物的效能，是極危險的作法！然而，化學治療不完全而導致癌症復發，往往都是幾年後的事，所以，病人很難察覺此因果關係。健保經費的浪費固然可惜，對生命的輕忽則不可原諒。本人不得不藉此對於健保局如此草率的決策程序提出嚴正的抗議。
作者為和信治癌中心醫院院長 黃達夫